Vous êtes ici :   Accueil » La dislocation C1-C2 dans la PR
 
Prévisualiser...  Imprimer...  Imprimer la page...
Prévisualiser...  Imprimer...  Imprimer la section...
Menu Principal
Recherche
Recherche
Journal de Neurochirurgie

couv01.jpg

Publications
CAS CLINIQUE
 
Luxation Atlo-Axoïdienne sur Polyarthrite Rhumatoïde
 

Ces jours-ci se déroule le congrès de rhumatologie avec pour thème « la polyarthrite rhumatoïde », opportunité offerte pour rappeler à travers un cas clinique une complication de cette affection souvent décrite mais peu rencontrée en pratique neurochirurgicale : « la luxation atlo-axoïdienne ».

Résumé

La polyarthrite rhumatoïde se complique quelque fois de luxation atlo-axoïdienne dont la pathogénie est de type inflammatoire pratiquement identique aux autres atteintes articulaires et nécessite une prise en charge thérapeutique medico-chirurgicale.

Mots clés : Luxation atlo-axoïdienne; polyarthrite rhumatoïde


Pathogénie
 
 Une caractéristique particulière de la polyarthrite rhumatoïde est l’atteinte cervicale supérieure. Cette atteinte est variable en gravité pouvant aller d’une luxation de faible amplitude asymptomatique aux troubles neurologiques majeurs associés à une myélopathie cervicale et pire la compression du tronc cérébral par une luxation odontoïdienne.

Cette luxation de l’odontoïde est fréquente dans cette pathologie rhumatoïde. Mathems en 1969 a colligé sur 76 PR une luxation Atlo-axoïdienne dans 25% des cas et fait ressortir l’importance de la bascule du crâne par érosion des masses latérales de l’atlas.

En 1975, Mickulowski & coll. Trouva après examen post mortem de 11 cas de PR avec dislocation atlo-axoïdienne sévère que la compression médullaire était présente dans les 11 cas associées à 2 cas de myélomalacie et 3 cas de complications cérébrales posant le problème des causes de morbidité dans les pathologies rhumatismales chroniques.

En 1984, A.H. Menezes colligea de 1978 à 1983, 36 cas de PR avec dislocation atlo-axoïdienne sévère.  

En 1992, K. Fujiwara& coll. Ont suivi 173 patients cas de polyarthrite rhumatoïde (146 femmes et 27 hommes) âgés en moyenne de 43 ans.75 patients présentaient des lésions rachidiennes et pour 57 p. 100 d'entre eux ces lésions étaient évolutives.

En 2000, A. Bouchaud-Chabot & F. Lioté constatent que le rachis cervical est atteint chez plus de la moitié des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde  (luxation atloïdo-axoïdienne principalement, arthrite occipito-atloïdienne).

 

Nous rapportons ce cas clinique pour mettre en évidence  et discuter le mécanisme pathologique de cette affection donnant à ce sujet un intérêt particulier, le traitement étant codifié.

 
Tableau clinique :

Madame K.N., âgée de 43 ans, est suivie et traitée pour une polyarthrite rhumatoïde depuis 20 ans. Elle se présente aux urgences médicales pour troubles neurologiques de survenue brutale, associés à des douleurs articulaires bilatérales touchant les grosses articulations.

L’examen neurologique retrouve une hémiparésie gauche d’apparition brutale.

L’existence d’une polyarthrite rhumatoïde actuellement encore cliniquement évolutive fait évoquer une compression médullaire par luxation Atlo-axoïdienne, l’instabilité de la charnière occipito-vertébrale étant fréquente dans la PR et pouvant rester longtemps asymptomatique.

Le bilan radiologique standard met en évidence la dislocation C1-C2

La TDM n’étant pas « techniquement disponible » la discussion thérapeutique se basera sur le bilan radiologique standard.

En reprenant l’histoire de l’affection nous constatons :

Ø que l’évolution depuis 2O ans a rarement connue de longues rémissions, la PR prenant l’allure d’une forme maligne ;

Ø et que de nombreux traitements en rapport avec la maladie et ses complications furent institués :

· Corticothérapie
· d-penicillase
· sels d’or
· d-penicillase + corticoïdes
· synovectomie

· synoviorthèse poignet et genou

· arthroplasties
· arthrodèses

L’évolution fut émaillé de :

Ø ulcère gastrique avec fibroscopie de contrôle faisant apparaître une cicatrisation ;

Ø poussée de PR très récente.

Devant ce tableau clinique il fut décidé de lutter contre les troubles neurologiques par la mise en place d’une traction transcrânienne dés l’hospitalisation décidée en urgence.

Les contrôles radiologiques au lit du malade permirent de constater la réduction de la luxation atlo-axoïdienne. En outre une amélioration tangible des troubles neurologiques est constatée. Ces éléments nous permirent de discuter et d’approuver l’intervention neurochirurgicale

Le traitement de la lésion cervicale consista en la mise en place d’un greffon iliaque avec laçage occipito-atloïdien.

Une minerve fut placée au réveil.

L’évolution fut favorable : le déficit régressa complètement

Le contrôle radiologique objectiva une réduction complète.

L’évolution fut marquée secondairement par des vertiges. L’examen neurologique restait sans particularité et les examens ORL et les explorations complémentaires (doppler, ECG, Echographie…) sans anomalies.

Les suites opératoires étaient favorables. La patiente quitta le service pour repartir en France afin de pouvoir reprendre son traitement médical et assurer le suivi de sa maladie auprès de son médecin habituel.

Au total, il s’agit d’une patiente âgée de 43 ans suivie en France depuis 20 ans pour une Polyarthrite Rhumatoïde dont l’évolutivité était continue et l’évolution émaillée d’incidents liés à la maladie ou provoquant des dégâts collatéraux. Au décours de cette évolution une complication connue de la PR s’installa : la luxation atlo-axoïdienne.

Cette complication nécessita un traitement conservateur suivi d’une intervention neurochirurgicale classique. L’évolution neurologique et radiologique fut excellente.

Il reste à discuter du mécanisme de cette affection qui diffère des mécanismes habituellement rencontrés en pathologie traumatique dans les luxations atlo-axoïdienne.

 
Mécanisme

            L’articulation occipito-vertébrale est l’une des plus complexes sur le pan anatomique et cinétique.

L’atteinte du ligament transverse est la première en cause dans la luxation Atlo-axoïdienne : elle est le résultat de la destruction inflammatoire chronique évolutive par la maladie rhumatismale, et aussi à l’érosion par l’inflammation de la face postérieure de l’odontoïde.

Il s’installe un tissu de granulation dans la synoviale entre ligament transverse et la face postérieur de l’odontoïde.

Souvent on retrouve une ostéoporose du rachis cervical supérieur qui contribue au relâchement du ligament cruciforme en affaiblissant l’os sous les attaches ligamentaires.

Ainsi débute la luxation atlo-axoïdienne

De même ce relâchement ligamentaire, associé à l’installation des tissus de granulation aboutissent à la destruction des masses latérales de façon progressive.

Les condyles occipitaux peuvent aussi subir les effets de cette érosion séparant et déjetant d’un coté les anneaux antérieurs et postérieurs.

Ainsi se télescopent vers le bas l’atlas sur l’odontoïde et par conséquence sur le corps de l’axis. Ceci amène une bascule du crâne, l’ascension de l’odontoïde dans le trou occipital ce qui expliquent les troubles neurologiques.

De nombreux auteurs s’accordent pour dire qu’il n’y a pas de relations définies entre degré de luxation et troubles neurologiques.

L’absence de signes neurologiques liée au raccourcissement cervical, à l’érosion osseuse, au rétrécissement discal et donc au relâchement de la moelle qui lui permet de s’adapter au canal médullaire déformé.

L’autopsie montre une lésion anatomique commune : le déplacement en haut et en arrière de l’odontoïde avec écrasement médullaire de la jonction bulbo-medullaire.

Les éléments compressifs sont l’os et la masse de tissu inflammatoire rhumatismal.

Les ASA (artères spinales antérieures) et AV (artères vertébrales) peuvent être comprimées par le déplacement vertébral.

Autres paramètres

            Certains auteurs insistent sur la corrélation entre lésions rachidiennes cervicales évolutives et extension systémique de la maladie dans la polyarthrite rhumatoïde (K. Fujiwara & coll.1998).

Ces mêmes auteurs définissentdes critères radiologiques d'atteinte cervicale de la polyarthrite:

  • par l'élargissement de plus de 4 mm de l'espace atlo-axoïdien antérieur mesuré en antéflexion ;
  • la subluxation verticale affirmée quand l'indice de Ranawat était inférieur à 13mm ;
  • les subluxations en anté ou rétrolisthésis de plus de 3 mm du rachis cervical inférieur sur les clichés dynamiques.

Les auteurs définissent aussi des critères d'extension systémique : CRP (tous les trois mois) ; nombre d'articulations présentant des altérations (radiographiées une fois par an) ; mesure de la hauteur du carpe ; pincement de l'interligne ou érosion marginale ou subluxation ; gradation des atteintes articulaires en trois stades ; C1q.

Les auteurs considèrent que les critères systémiques qu'ils ont utilisés sont significativement corrélés au stade de développement lésionnel du rachis cervical. L'élévation de la CRP et l’évolution de l’indice de Ranawat au cours de la maladie pourraient ainsi indiquer le début de la progression des subluxations cervicales vers les stades neuroagressifs.

« La chirurgie du rachis cervical haut par voie postérieure avec fixation et greffe osseuse dans la polyarthrite rhumatoïde avec instabilité atloïdo-axoïdienne et compression médullaire, sous réserve d’indications précises, semble apporter un bénéfice réel aux patients tant sur le plan fonctionnel que neurologique. Le suivi à long terme confirme l’efficacité d’une telle chirurgie avec une morbidité faible. »  Xuan-Viêt Pham & coll.Septembre 2000.

A propos de la PR :

La polyarthrite rhumatoïde est l’une des cent formes de rhumatismes inflammatoires chroniques regroupées sous l’appellation arthrite. Elle touche de 0,5 % à 1 % de la population occidentale, et deux fois plus souvent les femmes que les hommes. Bien que la polyarthrite rhumatoïde puisse apparaître à n'importe quel âge, les premiers symptômes surviennent en général entre 40 ans et 60 ans.

Pour la majorité des gens, la polyarthrite affecte d'abord les mains, les poignets et les petites articulations des pieds. Avec le temps, les épaules, les coudes, la nuque, les mâchoires, les hanches, les genoux et les chevilles peuvent subir le même sort. L’inflammation généralisée, lorsqu’elle n’est pas contrôlée par un traitement adéquat, affecte très souvent le système immunitaire, causant notamment de la fatigue et de l’anémie.

Une articulation atteinte par l’inflammation subit plusieurs changements. Cela débute par une inflammation chronique de la membrane synoviale, cette fine pellicule qui entoure les articulations. Cette membrane s’épaissit, puis laisse entrer du liquide et certains éléments du sang dans l’articulation, ce qui explique l’enflure. Ensuite, l’inflammation endommage d’autres structures articulaires - le cartilage, la capsule, les tendons, les ligaments, les muscles et l'os -, causant des érosions de l’os et rendant l’articulation moins fonctionnelle, ou carrément non fonctionnelle.

Les causes de cette maladie ne sont pas encore connues. La polyarthrite rhumatoïde est considérée comme une maladie auto-immune, car des cellules du système immunitaire s'attaquent aux articulations, notamment en produisant des anticorps.

Conclusion

Si le traitement de la luxation atlo-axoïdienne est codifié et ses résultats favorables, la compréhension du mécanisme d’installation des lésions ostéo-articulaires par les effets conjugués de l’érosion osseuse et des phénomènes inflammatoires marque la particularité de l’affection et c’est là l’intérêt de la présentation de ce cas clinique.

La luxation atlo-axoïdienne est fréquente dans les polyarthrites rhumatoïdes et pourtant, rares sont les cas rapportés en neurochirurgie et une plus grande attention à cette pathologie rhumatismale permettra le dépistage et la prise en charge des atteintes de l’articulation occipito-vertébrale.

 
Références bibliographiques
  1. J.A. Mathews. Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis. A 5 years follow up study. Ann. Rheum. Dis 33 :526-531, 1974.
  2. P. Mickulowski, F.A. Wollheim, P. Rotmil & col. ; sudden death in rheumatoid arthritis with atlanto-axial dislocation. Acta Med. Scand. 198 : 445-441, 1975.
  3. A.H. Menezes. Cranial settling in rheumatoid arthritis. Contemporary Neurosursery.Vol. 6, Number 16. 1984.
  4. R.Tubiana ; Traité de chirurgie de la main ; 1996
  5. Cervical lesions related to the systemic progression in rheumatoid arthritis. K. Fujiwara M. Fujimoto H. Owaki J. Kono T. Nakase K. Yonenobu T. Ochi Spine 1998 23 2052/2056.
  6. Chirurgie du rachis cervical supérieur dans la polyarthrite rhumatoïde : étude rétrospective d’une série de 30 patients opérés par Cotrel-Dubousset avec un recul minimum de deux ans. Revue du rhumatisme, vol. 67, Issue 7, september 2000, pages 52O-527. Xuan-Viêt Pham, P. Bancel, C.J. Menkes, A. Kahan.
  7. Le rachis cervical rhumatoïde. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis. A review.A. Bouchaud-Chabot & F. Lioté. Centre Viggo-Petersen. Fédération de rhumatologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France. Available on line 31 March 2002.
Pr. Khaldi Y


Date de création : 11/05/2008 : 22:59
Catégorie : -
Page lue 7136 fois


Réactions à cet article

Réaction n°1 

par LG le 02/05/2010 : 18:22

dans le cadre d' une déviation minime plus ou moins étagée du rachis cervical,cela entraine une chute de la vision donc d'un port de tête en antéversion avec contraintes musculaires importantes et compréssions ostéo articulaires avec hyper-appuis sur l'articulation de l'odontoide par efforts pour rétablir le regard à l' horizontal.Sur un terrain inflammatoire!!bonsoir.



Préférences

Se reconnecter :
Votre nom (ou pseudo) :
Votre mot de passe
Captcha reload
Recopier le code :


  Nombre de membres 403 membres
Connectés :
( personne )
Snif !!!
Lettre d'information
Pour avoir des nouvelles de ce site, inscrivez-vous à notre Newsletter.
Captcha reload
Recopier le code :